Rivolgersi al proprio medico di famiglia quando si ha un problema di salute è un gesto logico, quasi naturale in una società che continua a considerare questa figura un punto di riferimento. Ed è anche un sistema per risparmiare qualche franco sul premio di cassa malati: gli assicuratori da diversi anni concedono infatti uno sconto agli assicurati che si impegnano a rivolgersi sempre al proprio medico curante prima di recarsi da uno specialista o di sottoporsi a esami particolari. Questo modello assicurativo (detto "del medico di famiglia") concepito in questi termini sembra però in crisi. Le casse malati tendono infatti a limitare fortemente la libertà di scelta dell'assicurato.

Assicurato sovente costretto a rinunciare a questo modello assicurativo meno costoso poiché il proprio medico di fiducia non rientra nella lista stabilita arbitrariamente dall'assicuratore. Il caso più estremo pare essere quello di Helsana, che in Ticino si spinge addirittura a indicare solo due nomi di possibili medici di famiglia, entrambi facenti capo allo studio medico Sanacare di Lugano
Dopo aver ricevuto delle segnalazioni, abbiamo potuto constatare attraverso alcune telefonate di verifica (in cui ci siamo finti un cittadino un  po' sprovveduto e poco informato sul tema) che questo assicuratore (uno dei più importanti in Svizzera) fa di tutto per spingere gli assicurati ticinesi interessati al modello assicurativo del medico di famiglia (denominato "Benefit") verso il cosiddetto modello "Hmo" (Benefit Plus), che per l'assicurato comporta l'obbligo di farsi curare da un medico appartenente ad una rete sanitaria che ha sottoscritto una convenzione con l'assicuratore. E siccome in Ticino di organizzazioni di questo tipo ne esiste una sola (la stessa Sanacare), è evidente che qui la libertà di scelta del medico risulta fortemente limitata.
Ma ciò che più ci ha colpiti è la scarsa qualità dell'informazione garantita da Helsana: i collaboratori che abbiamo interpellato ci hanno fornito versioni contrastanti sul modello assicurativo "medico di famiglia", che peraltro viene pubblicizzato (ma non offerto!) sul sito internet di confronto comparis.ch e menzionato tra i prodotti (seppure non proprio in primo piano) anche su quello di Helsana. «Non lo offriamo più», ci è però stato spiegato una prima volta; «Il modello sarà abolito dal 2012 e nel 2011 lo offriamo solo ai nostri vecchi clienti», ci hanno detto in un'altra occasione. Da una segnalazione ci risulta poi che ad alcuni pazienti assicurati nel 2010 con modello medico di famiglia è stata recapitata (senza alcuna spiegazione) una polizza per il 2011 secondo il modello assicurativo tradizionale (Basis) e il relativo premio senza sconto, più caro del 25-30 per cento. D'altro canto, abbiamo potuto verificare che ad altri assicurati nelle medesime condizioni Helsana ha riproposto il modello medico di famiglia (con il relativo sconto sul premio).
Il minimo che si possa dire è che la situazione sia confusa e che con questa politica d'informazione da parte degli assicuratori (che per legge sono tenuti alla trasparenza) per il cittadino diventa quasi impossibile districarsi in una materia già di per sé assai complicata.
L'impressione è che Helsana miri a far "sparire" il medico di famiglia così come viene concepito nell'immaginario collettivo tradizionale. Un medico che gode della piena fiducia del paziente, di cui conosce alla perfezione la storia clinica, familiare e personale e con il quale in genere instaura un rapporto di confidenza unico. Spingendo gli assicurati verso modelli come l'Hmo o la cosiddetta "telemedicina", Helsana dimostra di non (più) riconoscere il valore di questa figura. La conferma più o meno esplicita ci giunge dalla stessa direzione di Helsana, a cui ci siamo rivolti per un chiarimento. In una presa di posizione scritta che riassumiamo a parte, l'assicuratore ammette la sua scarsa simpatia per i medici di famiglia («non si assumono alcun obbligo») e spiega in sostanza che il modello assicurativo tradizionale viene concesso al cliente che «non si è lasciato convincere» a sottoscriverne altri che limitano in modo più sensibile la libertà di scelta.  Deduciamo così che la divulgazione d'informazioni contraddittorie da parte degli impiegati di Helsana fa parte di una strategia predefinita volta a dirottare gli assicurati verso modelli di managed care.
Sulla validità di tali modelli si possono naturalmente avere opinioni divergenti (come dimostra il confronto che proponiamo in queste pagine), ma che per promuoverli si ricorra alla disinformazione ci pare francamente inaccettabile ed eticamente scorretto. Perché a farne le spese, alla fine, sono gli assicurati e i malati.


Sanacare, prototipo dello «studio medico del futuro»

Lugano - Musica jazz in sottofondo, una piccola esposizione di dipinti, postazione internet, minibar con acqua e caffè, una buca delle lettere per raccogliere i pareri dei pazienti e anche della pubblicità d'interventi di medicina estetica non chirurgica. Può sembrare strano ma ci troviamo nella sala d'attesa di uno studio medico, il primo e per ora unico centro Hmo in Ticino.
«Qui si offre un'assistenza medica completa, moderna e conveniente», ci spiega il dottor Anastas Kick, medico dirigente di questa struttura. Situata nel cuore di Lugano e operativa da inizio 2008, essa è una succursale della società anonima Sanacare di Wintherthur, che gestisce in varie città svizzere 14 studi medici di gruppo votati alla gestione parsimoniosa delle cure. Sanacare è nata dalle ceneri di un centro medico creato a Zurigo dall'assicuratore Helvetia (oggi Helsana) all'inizio degli anni '90. Il grosso assicuratore non figura però più tra i proprietari, che oggi sono Sanitas e Concordia. Alle sue dipendenze ha una settantina di medici e cura circa 47 mila pazienti assicurati con il modello del managed care, che attualmente occupa circa un quinto del mercato, soprattutto grazie a una forte diffusione nella Svizzera tedesca.
In Ticino la situazione è un po' diversa, perché «qui ci si scontra con la cultura latina poco propensa a limitare la libera scelta del medico e con la ferma opposizione del corpo medico ad entrare in trattativa con gli assicuratori malattie sulle prestazioni da loro offerte», spiega il dottor Kick, aggiungendo però che sono questi «gli studi medici del futuro». «La figura del medico di famiglia tradizionale è ormai superata: lo studio singolo è condannato a morte, a meno di ridurlo a una scrivania e un ricettario. Ma in queste condizioni non si può più praticare una buona medicina di base, come quella che viene invece garantita dalla Sanacare grazie ai suoi medici e a tutta una serie di strumenti diagnostici e terapeutici all'avanguardia che ci consentono di curare sul posto la maggior parte dei nostri pazienti».
«Non facciamo medicina a buon mercato e parlare di razionamento è fuori luogo», sottolinea il nostro interlocutore, i cui pazienti in maggioranza hanno ancora un modello di assicurazione malattie tradizionale. Solo circa il 20 per cento ha optato per il managed care. È per questi ultimi che Sanacare sottoscrive contratti con gli assicuratori malattie (una quindicina) in cui tra l'altro «viene fissato un importo forfettario di spesa per paziente, che deve bastare per pagare il nostro lavoro e coprire eventuali costi esterni (ricoveri o trattamenti specialistici)», spiega Kick precisando però come il suo operato sia «totalmente indipendente da pressioni finanziarie: noi curiamo secondo l'arte medica e il fabbisogno, anche se abbiamo il potere di negare prestazioni inutili che venissero richieste dal paziente». «Il medico che lavora in proprio – aggiunge – tende invece a cedere più facilmente a pretese di questo tipo per timore di perdere clientela». Altri vantaggi dello studio di gruppo? «Il confronto costante tra medici e una formazione continua obbligatoria contribuiscono a ridurre il rischio di diagnosi e terapie sbagliate; Inoltre il fatto che l'assicurato sia obbligato a rivolgersi sempre da noi ci consente di avere una visione globale del suo stato e di evitare doppioni».
Ma a trarre benefici sono anche gli stessi medici, i quali, come impiegati stipendiati da Sanacare, non corrono alcun rischio economico. Hanno inoltre il vantaggio che l'amministrazione, la contabilità e la gestione del personale vengono assicurati dalla centrale  il che consente loro «di dedicarsi quasi esclusivamente al lavoro medico». Infine il sistema è «interessante» anche per via degli orari fissi: «Pochi medici oggigiorno sono disposti a sacrificare completamente la loro vita privata per la professione», conclude il dottor Anastas Kick.


«L'obiettivo è il razionamento»

«Parliamoci chiaro: queste sono operazioni che mirano al razionamento della medicina». Franco Denti, presidente dell'Ordine dei medici del Cantone Ticino (Omct) ed esponente dell'Associazione svizzera dei medici di famiglia e dell'infanzia, non ha dubbi sulla natura delle pressioni esercitate dai «cassamalatari» sugli assicurati per allontanarli dal loro medico di fiducia e spingerli verso modelli come l'Hmo o la telemedicina.

«L'assicuratore naturalmente è libero di offrire le forme di assicurazione che meglio crede. Il problema -spiega Denti ad area- è che con modelli di risparmio sempre più incisivi si punta a razionare le prestazioni sanitarie a carico dell'Assicurazione malattia obbligatoria. Ma non solo: si cerca di farlo in modo occulto e dunque alle spalle degli assicurati. I medici di famiglia, che sono disponibili alla razionalizzazione della medicina ma non al suo razionamento, rappresentano ovviamente un ostacolo a questo genere di operazioni. Non sorprende dunque l'attacco al medico di famiglia sferrato da Helsana, che peraltro non ha mai creduto in questa filosofia». «Aveva iniziato già alcuni anni fa allestendo liste di medici sempre più ristrette e nonostante le nostre ripetute richieste di rivedere la sua posizione, ha sempre confermato la sua strategia».
Una strategia particolarmente penalizzante per una realtà come quella ticinese dove esiste un solo studio medico Hmo...
Il Ticino paga in parte la centralizzazione decisa da Helsana alcuni anni fa, che ha trasformato le agenzie cantonali in succursali chiamate a mettere in pratica le strategie stabilite a Zurigo e dunque anche ad applicare dei modelli assicurativi che possono magari funzionare in una grande realtà urbana (anche se nutro seri dubbi) ma non nelle regioni periferiche come la nostra o come la Svizzera francese. Ancora quest'anno l'Omct ha chiesto a Helsana di studiare modelli assicurativi compatibili con la realtà ticinese ma senza esito. Ed è un peccato che, al contrario, si stia spingendo verso l'abolizione del modello del medico di famiglia. Anche perché negli anni passati non è stato facile far passare l'idea all'interno del corpo medico ticinese (caso unico in Svizzera, formato da una maggioranza -51 per cento- di specialisti) che il medico di famiglia debba essere la "porta di accesso" al sistema sanitario. Una buona conquista di cui gli assicuratori non hanno approfittato.
In Ticino questi modelli non funzionano anche per effetto di una resistenza di carattere culturale?
È chiaro che in Ticino non c'è la mentalità per il maged care, né tra i pazienti né tra i medici. Anche se devo dire che questo modello non ha sfondato da nessuna parte visto che a vent'anni dalla sua introduzione occupa ancora solo il venti per cento del mercato.
Come fa a sostenere che i centri Hmo sono sinonimo di razionamento della medicina?
Il managed care in origine, all'inizio degli anni Settanta, era stato adottato (su spinta della lobby assicurativa) dal presidente degli Stati Uniti Richard Nixon come strumento per  trasformare  il sistema sanitario fondato sul principio del non profit in uno teso al profitto. E già questo la dice lunga. Vi sono poi degli studi svolti anche in Svizzera che confermano come i centri Hmo risparmino in parte sui costi amministrativi ma in parte anche sulle prestazioni erogate. I medici subiscono infatti il controllo diretto dell'assicuratore, con cui hanno concordato contrattualmente un budget di spesa per paziente. E sanno che, in caso di sforamento, l'anno successivo in sede di rinnovo dell'accordo rischiano di subire una penalizzazione. Dunque hanno tutto l'interesse a mantenere bassi i costi, anche rinunciando a erogare delle prestazioni ai pazienti. Questi centri vanno bene insomma solo per le persone sane, giovani e belle. Al pari della telemedicina, uno strumento per me inconcepibile: già con i pazienti che si conoscono è difficile effettuare delle consultazioni mediche al telefono, figuriamoci quando si ha a che fare con una persona che non si conosce e che magari non sa nemmeno spiegarsi.
Ma i medici di famiglia non dovrebbero cercare di sfruttare maggiormente le sinergie per contribuire a ridurre la spesa sanitaria?
Sfruttare le sinergie va senz'altro bene, anche se ritengo che nel settore ambulatoriale della medicina di famiglia (che peraltro produce solo il 20 per cento della spesa sanitaria totale) non vi siano più molti margini di risparmio. Caso mai necessiteremmo di essere risparmiati da una burocrazia sempre più opprimente che ci viene imposta dagli assicuratori, ormai sempre più lontani da quel ruolo sociale che la legge sull'assicurazione malattie assegna loro.
 

Pubblicato il 

03.12.10..

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