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Il managed care arriva a due velocità

di

Silvano De Pietro
Il principio del "managed care" è ampiamente condiviso. Peccato che così come è uscito dal Parlamento esso contribuisce a creare una medicina a due velocità. Ecco perché sinistra e sindacati hanno lanciato il referendum. Si vota il 17 giugno.

Sul principio del "managed care" tutti sembrano d'accordo: le reti di cure integrate sono una buona cosa, perché consentono di mantenere un'alta qualità delle prestazioni sanitarie e riducono i costi. In concreto, si tratta di riorganizzare il sistema sanitario, raggruppando in reti locali i medici e gli altri fornitori di prestazioni sanitarie (infermieri, farmacisti, levatrici, ospedali, case di cura, fisioterapisti, ecc.). Lo scopo è quello di coordinare le cure mediche e guidare i pazienti lungo tutto il percorso terapeutico, evitando visite mediche inutili ed analisi superflue.
L'ideale sarebbe che questo modello organizzativo, già sperimentato con successo negli agglomerati urbani della Svizzera tedesca ed a Ginevra, venisse esteso a tutta la Svizzera. Ma il consenso che raccoglierebbe tale obiettivo si dissolve rapidamente davanti alle modalità della sua attuazione, stabilite con la riforma della legge federale sull'assicurazione malattie (Lamal) approvata dal Parlamento lo scorso settembre. Al centro del problema vi sono due aspetti fondamentali. Il primo è che la sinistra vorrebbe che tutte le casse malattia fossero obbligate a lavorare con le reti di cure integrate, anche nelle regioni periferiche, in modo da dare a tutti gli assicurati le stesse possibilità di accedervi. Il secondo aspetto è l'incentivo finanziario per incoraggiare gli assicurati a scegliere in massa il nuovo modello.
Nel primo caso, i deputati della sinistra si sono scontrati in Parlamento con i partiti di centro e di destra per i quali l'indipendenza degli assicuratori non si tocca. Col risultato che gli assicuratori sarebbero liberi di fare i contratti con le reti che vogliono, condizionandone gli obiettivi budgetari (mediante la condivisione dei guadagni e delle perdite) e dettando loro la lista dei fornitori di prestazioni (medici, specialisti, ospedali, case di cura, cliniche, ecc.). In pratica questo significherebbe la fine della libera scelta del medico, delle case di cura e delle farmacie da parte dei pazienti, ed il sistema finirebbe per dividersi in regioni più redditizie e meglio servite e in altre regioni meno redditizie e con poche o nessuna rete integrata.
Anche il secondo aspetto, quello degli incentivi finanziari, sembra fatto apposta per costringere chi ha meno mezzi ad accettare il diktat delle casse malati, e per lasciare il godimento delle caratteristiche migliori dell'attuale sistema (assoluta libertà di scelta, pari prestazioni di qualità, ecc.) a chi può permettersi di non badare a spese. Invece di fare uno sconto a chi aderirà alla rete di cure integrate, gli si farà pagare ancora il 10 per cento di partecipazione ai costi delle cure (fino a 500 franchi all'anno invece che 700), mentre chi vorrà continuare a scegliere liberamente il proprio medico dovrà pagare il 15 per cento (fino a mille franchi) delle spese annuali oltre la franchigia. Inoltre, le casse malati possono vincolare gli assicurati ad aderire alle reti fino a tre anni, e chi desidera cambiare è obbligato a pagare un elevato premio d'uscita.
Come si vede, il rischio di creare un sanità a due velocità è molto alto. Per tale ragione, contro la revisione della Lamal che vuole introdurre con queste modalità il "managed care", il Partito socialista (Ps), i sindacati, la Federazione dei medici svizzeri (Fmh) e altre organizzazioni  hanno lanciato il referendum, sul quale si voterà il prossimo 17 giugno.


«Una riforma a favore dei ricchi»

Per l'Unione sindacale svizzera (Uss), il progetto "managed care" è un progetto «ingannevole e rischioso». Guardandolo da vicino, «ci si accorge che esso non soltanto porta a una medicina a due velocità, ma serve anche da pretesto per riorientare il sistema sanitario in funzione degli interessi economici». Portavoce di questa netta posizione assunta dai sindacati è Katharina Prelicz-Huber, membro del comitato di presidenza dell'Uss e presidente del Vpod (il sindacato del personale dei servizi pubblici).
Nell'attuale progetto, secondo Prelicz-Huber, l'obbligo di contrarre basato sul principio della solidarietà verrebbe soppresso: «Le casse malati potrebbero allora dettare le loro decisioni e prendere il controllo del sistema sanitario». Potrebbero quindi imporre le loro condizioni alle reti di cure integrate. Queste dovrebbero rispettare gli obiettivi budgetari (stabiliti dalle casse), inducendo quindi i fornitori di prestazioni a puntare, per risparmiare, su esami e terapie ridotti al minimo. «Per il personale del settore sanitario questa situazione causerebbe uno stress enorme dal punto di vista etico, dovendo dare più importanza ai criteri economici che ai bisogni dei pazienti».
D'altra parte, domandiamo alla presidente del Vpod, come si possono obbligare le casse a lavorare con le reti di cure integrate, come vorrebbe la sinistra, se non hanno il diritto di organizzarle come credono e se i medici non vi aderiscono?
«È esattamente il contrario», spiega Prelicz-Huber. «Oggi vi sono già delle reti integrate create dalle casse malati. Ma noi, che abbiamo lanciato il referendum, non le vogliamo. Perché queste reti delle casse sono attente alle esigenze economiche prima che alle prestazioni mediche. E che rimangano immutate certamente noi del comitato referendario non lo vogliamo. Ciò che vogliamo è che cambino le condizioni del progetto attuale, nel quale le casse malati non sono affatto obbligate a creare delle reti, ma possono negoziare segretamente dei contratti. Il che significa che come non vogliamo le reti delle casse per non avere una medicina a due velocità, così non vogliamo che con i budget e con la corresponsabilità nel "managed care" torni la medicina a due velocità. Dunque, le casse malati non sono obbligate, ma possono creare il cosiddetto "benchmarking" [il confronto sistematico con la concorrenza, ndr] mediante i contratti segreti. Ai fornitori di prestazioni si potrebbe dire: qui siete troppo cari, dovete costarci di meno altrimenti non vi rinnoviamo il contratto. Questo sarà possibile perché l'obbligo di contrarre, che oggi le casse malati hanno verso tutti i medici, con il "managed care" verrà escluso».
Quanto alla corresponsabilità del budget, «è come oggi per i costi ospedalieri a tariffa forfettaria. Cioè viene prima concordato un budget, e se sorgono delle complicazioni per cui si supera il budget, le prestazioni eccedenti vanno pagate privatamente».
Ma proprio per evitare i conflitti d'interesse, con la revisione della Lamal le attività delle casse malati vengono separate da quelle dei fornitori di prestazioni, per cui nessuna cassa potrà essere proprietaria di studi medici o di reti di cure integrate. «Quello che noi referendisti non vogliamo sono appunto le reti integrate delle casse malati. Cioè: prima stabilire le prestazioni mediche che vanno fornite, poi contrarre», è la risposta della signora Prelicz-Huber. In fondo, precisa, questo è quanto di buono c'è nella legge, cioè il divieto di reti delle casse. Ma d'altra parte viene levato l'obbligo di contrarre. In questo modo il conflitto d'interessi eliminato dalla porta rientra dalla finestra. E questo, conclude Prelicz-Huber, «non è serio». Anzi, fa dire ai sindacati che questa riforma è in sostanza «un imbroglio».
Altro aspetto controverso della riforma è come motivare gli assicurati ad aderire alle reti di cure integrate. «Qui, non sono previsti obblighi, ma le casse malati possono vincolare gli assicurati alle reti di cure integrate per tre anni, a meno che questi non siano disposti a pagare per uscirne. Il che, nuovamente, finisce per favorire i ricchi. Ed anche questa è una cosa poco seria. Si dice che il sistema sarà più conveniente. Ma non è vero».
Una persona che non volesse o non potesse aderire a una rete di cure integrate (per esempio, per una insufficiente copertura regionale delle stesse), dovrebbe assumersi uno quota-parte di mille franchi all'anno, che andrebbe ad aggiungersi alla franchigia (il cui montante minimo è di 300 franchi) ed ai premi dell'assicurazione malattia in costante aumento. E chi non è in grado di sopportare queste maggiori spese sarà privato della libera scelta del medico e dell'ospedale. In effetti, poiché ospedali e case di cura verranno inseriti nelle reti del sistema "managed care", la soppressione della libertà di scelta non riguarderebbe solo i medici, ma anche gli ospedali e le case di cura. Il sistema, insomma, appare punitivo invece che incentivante. «Non saprei proprio dove i pazienti potrebbero trovare un vantaggio. Non hanno in realtà un vero incentivo», conclude Prelicz-Huber.

Pubblicato

Venerdì 4 Maggio 2012

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