Il malessere nella psicoterapia

È un batti e ribatti senza esclusione di colpi quello che sta avvenendo fra le federazioni degli "psichiatri-psicoterapeuti" e quella degli "psicologi-psicoterapeuti". Il 22 novembre scorso l'Associazione svizzera di psicoterapia (Asp) ha chiesto l'ammissione alla categoria di prestatori riconosciuti dall'assicurazione di base per i propri affiliati. Questo senza dover più – come avviene oggi – passare prima dal mandato di un medico psichiatra.
«I disturbi psichici costituiscono una delle malattie più comuni in Svizzera – si legge nella nota stampa –. Ciononostante attualmente solo una piccola minoranza di malati può seguire un trattamento professionale». L'associazione faceva inoltre notare come il riconoscimento presso le casse malattia dello psicologo-psicoterapeuta potrebbe rappresentare un risparmio per rapporto al trattamento presso uno psichiatra-psicoterapeuta poiché «una seduta presso lo psicologo-psicoterapeuta costa in media 140 franchi, mentre la tariffa presso uno psichiatra ammonta a 194 franchi». Le rivendicazioni dell'Asp sono state subito stigmatizzate dalla Federazione mantello dei medici psichiatri e psicoterapeuti (la Fmpp). Il 23 novembre l'Fmpp titolò un suo comunicato stampa: «Gli psicoterapeuti vogliono essere rimborsati dall'assicurazione di base: con prezzi da dumping, incompetenza e manifestazioni pro-domo?». «La psicoterapia – aggiungeva l'Fmpp – è uno degli strumenti possibili fra gli altri per il trattamento dei disturbi psichici» e tacciava di «incompetenza professionale (l'Asp, ndr) il far credere che il/la psichiatra possa essere rimpiazzato da uno/una psicologo». Toni decisamente duri sia da una parte che dall'altra.
Tuttavia un dato mette d'accordo tutti: in Svizzera una persona su quattro soffre di problemi psichici, ma solo il 5 per cento riceve un trattamento adeguato. Parola dell'Ufficio federale della sanità pubblica. Una situazione preoccupante che da più parti – psichiatri compresi – è indicata come urgente e necessaria di correttivi. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha valutato che a partire dal 2000 la depressione è la malattia più frequente a livello globale. Eppure in Svizzera – un paese che annovera diversi padri della psicologia – Santésuisse e le lobby mediche attive in Parlamento hanno ridotto ampiamente il ruolo e il margine di manovra degli psicologi-psicoterapeuti. Esiste un'emergenza sanitaria ampiamente riconosciuta e che, denunciano diversi osservatori, oggi è occupata da operatori – questi riconosciuti dalle casse malattia – che non sono professionalmente idonei alla cura delle malattie psichiche. Della situazione ticinese e degli effetti collaterali di questa nefasta competizione abbiamo parlato con Carlo Calanchini, medico psichiatra e psicoterapeuta, e Marina Lang, vice presidente dell'Associazione ticinese psicologi e psicoterapeuti che lavora su mandato del medico psichiatra. Una fruttuosa e rispettosa collaborazione che però lascia intravedere le contraddizioni e le conseguenze di due diverse visioni sulla psicoterapia.

Carlo Calanchini l'Associazione svizzera degli psicoterapeuti chiede di essere riconosciuta dall'assicurazione di base. Ritiene corrette le rivendicazioni dell'Asp?

No. Purtroppo noto sempre più banalizzazioni e luoghi comuni sul ruolo dei medici psichiatri: troppi pensano che siano capaci solo di imbottire le persone di medicine, e che attraverso la sola psicoterapia sia sempre possibile guarire. Anche nel comunicato stampa dell'Asp ci sono queste banalizzazioni. È invece bene sottolineare che la psicoterapia è solo uno degli strumenti a disposizione del medico che cura le malattie psichiche. Lo psichiatra che acquisisce una formazione in psicoterapia, ha tutte le competenze necessarie per far fronte, nel limite dell'umanamente possibile, a ogni tipo di disturbo psichico. Non è il caso di uno psicoterapeuta non medico, che però può comunque curare validamente un'ampia casistica.
Lei non crede che uno psicologo-psicoterapeuta possa operare indipendentemente?
Penso che il ruolo del medico, non solo quello dello psichiatra, ma anche quello generico di famiglia, debba restare centrale. Se lei ha bisogno di uno specialista, come può ad esempio essere un fisioterapista, è il suo medico che la invia da lui. Uno psichiatra che ritiene adeguata e necessaria una psicoterapia può demandarla allo psicologo, lui è uno specialista con le sue peculiarità. Io stesso lavoro a stretto contatto con psicoterapeuti di cui ho la massima stima (si veda l'intervista a lato con Marina Lang, ndr). Credo che la collaborazione sia necessaria e che ognuno abbia le proprie specificità. Ci sono però delle patologie delle quali lo psicologo, da solo, non dovrebbe farsi carico, non avendo una formazione medica.
Insomma lo psicologo deve avere un ruolo subordinato per rapporto al medico psichiatra?
Nell'ambito della cura di malattie mentali, credo che la situazione ideale sia una prima verifica medica; ma preferisco parlare di collaborazione che di subordinazione.
Se ho ben capito gli psichiatri con una formazione in psicoterapia sono in grado di operare in maniera completa. Riconoscere cioè anche l'eventuale necessità di una terapia verbale e condurla, oltre che a poter prescrivere una cura farmacologica. Mentre invece lo psicologo specializzato in psicoterapia ha minori competenze poiché non è anche medico. Giusto?
Non tutti gli psicologi sono anche psicoterapeuti. Ci sono alcuni che si specializzano in altri ambiti, come ad esempio la psicologia del lavoro oppure i test in cui noi psichiatri non siamo preparati. Però è vero quello che dice. Tutti gli psichiatri sono formati in psicoterapia, ma non tutti scelgono di praticarla. Chi di noi si specializza in psicoterapia può svolgere un lavoro completo.
Gli psichiatri sono però oberati di lavoro. Lei stesso mi ha detto che non è più in grado di far fronte alle richieste di nuovi pazienti. Non crede che in questa situazione sarebbe meglio lasciar operare anche coloro che hanno una laurea in psicologia e che si sono specializzati in psicoterapia?
È chiaro che di fronte alle emergenze si possono elaborare nuove procedure. Si potrebbe ad esempio pensare ad un'ulteriore formazione, in psicofarmacologia, per gli psicologi. Ma le ripeto: l'ideale è che il malato psichico abbia come primo referente un medico.
Scusi ma allora cosa serve la formazione in psicologia se poi non si può operare in maniera completa?
Nell'ambito della rispettiva formazione si può, eccome, operare in maniera completa.
Come valuta lo stato di salute mentale della popolazione ticinese?
Il malessere psichico sta purtroppo crescendo nella nostra società, ci sono troppe persone che necessitano di un trattamento adeguato che non riescono però a ricevere. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha individuato la depressione come la malattia più frequente nelle nostre società. Vede, anche in questo caso, proprio per una malattia come la depressione, non si può prescindere dall'eventuale necessità di una cura completa. Che possa cioè prevedere anche un trattamento farmacologico.
Non crede che allo stato attuale esiste un vuoto per cui o si trova un medico psichiatra in grado di seguirti – e in Ticino sono davvero pochi – oppure si finisce nelle mani di operatori sanitari non sufficientemente formati? E questo a causa della rivalità sul ruolo della psicoterapia fra  psichiatri e psicologi…
È vero che in Ticino, come altrove, esistono troppe figure professionali che operano in modo poco trasparente. Ma questo non dipende né dagli psichiatri né dagli psicoterapeuti riconosciuti.


Marina Lang ritiene giustificata la richiesta dell'Associazione svizzera degli psicoterapeuti di veder riconosciuti i propri membri dall'assicurazione di base?
Bisogna fare una precisazione molto importante: l'Asp non è rappresentativa degli psicologi-psicoterapeuti svizzeri. Questa associazione conta molti membri che non sono laureati in psicologia. La Federazione svizzera degli psicologi e psicoterapeuti (Fsp) ha invece 5 mila affiliati ed è la più rappresentativa della nostra categoria. Detto questo, sì, riteniamo anche noi che bisogna tener maggiormente conto degli specialisti in psicoterapia che hanno una laurea in psicologia e una formazione superiore in psicoterapia. Sono diversi anni che la Fsp insiste sulla necessità di far riconoscere questi specialisti dalla Lamal.
Lei lavora su mandato di uno psichiatra. Il dottor Calanchini (si veda l'intervista sopra, ndr) ritiene che in ogni caso lo psicologo-psicoterapeuta debba avere un ruolo subordinato per rapporto al medico, sia che esso sia generico o psichiatra. Lei è d'accordo?
È un punto di vista discutibile a mio avviso. È vero, ci sono casistiche gravi in cui non si può prescindere da una stretta collaborazione medica. Mi riferisco a disturbi psichiatrici dove l'impiego di una farmacoterapia o di una diagnosi somatica è indiscutibile. In altre situazioni ritengo invece che lo psicologo-psicoterapeuta abbia sufficienti competenze per poter operare indipendentemente. Su questo aspetto c'è addirittura una sentenza del Tribunale federale che ha stabilito che uno psicologo-psicoterapeuta può porre una diagnosi ed essere responsabile di una cura. La collaborazione con un medico psichiatra è, in molti casi, necessaria, ma non direi obbligatoria.
Lo psichiatra può riconoscere la necessità di una psicoterapia e dare mandato ad uno psicologo di eseguirla. In più è abilitato a prescrivere una cura farmacologica. A detta di molti psichiatri non esiste però questa simmetria per lo psicologo. Quest'ultimo non sarebbe cioè in grado di riconoscere, ad esempio, l'esigenza di una cura farmacologica. È d'accordo?
Lo psicologo-psicoterapeuta nell'ambito dei suoi studi universitari è formato in psicopatologia e per ottenere il libero esercizio alla professione deve effettuare una pratica clinica dove si confronta con una casistica complessa e varia. Siamo dei professionisti capaci di capire la gravità di una situazione e indirizzare i pazienti da specialisti. Capita molto spesso che psicologi-psicoterapeuti privati facciano riferimento ad uno psichiatra per la presa a carico  farmacologica in una cura.
Gli psichiatri ritengono di dover essere il punto di riferimento per quello che riguarda il disturbo psichico. Prima di tutto bisognerebbe contattare loro. È d'accordo?
Lo psicologo-psicoterapeuta è una persona formata e riconosciuta sia a livello cantonale che federale come capace di porre una diagnosi e valutare la natura di un disturbo psichico. È vero però che lo psichiatra deve rimanere il referente per le malattie psichiatriche e le sue competenze mediche sono insostituibili. Su questo non si discute. Ma non si dovrebbe neppure più mettere in discussione la professionalità degli psicologi.
Crede che gli psicologi necessitino di un'ulteriore formazione, ad esempio, in ambito farmacologico?
Una laurea in psicologia e un'ulteriore specializzazione, che di solito significa piu di 10 anni di formazione, è una sufficiente garanzia di professionalità. Nel nostro ambito c'è molto da lavorare, le nostre competenze sono specifiche. L'aspetto farmacologico riguarda i medici e deve restare di loro competenza.
Esiste una concorrenza fra psichiatri e psicologici che praticano la psicoterapia?
Spero di no. Ci dovrebbe essere una sana collaborazione. Il fine di tutto il lavoro deve essere la salute del paziente. Gli psicoterapeuti possono essere un'utile forza in più per far fronte alla crescente situazione di disagio psichico a livello sociale. Sarebbe triste vedere tutto questo ridotto in termini di concorrenza. La richiesta degli psicoterapeuti di essere riconosciuti dall'assicurazione di base non ha come obiettivo quello di ostacolare il lavoro dei medici, ma quello di poter collaborare al meglio per curare i pazienti.
Buone intenzioni insomma. Eppure il botta e risposta dei comunicati stampa è stato molto duro. Non pensate che – insisto col termine – da questa concorrenza escano perdenti i pazienti che necessitano di cure? Il risultato della corsa per accaparrarsi la psicoterapia ha sortito il risultato di un deficit strutturale di professionisti adeguati che possano curare adeguatamente i malati.
Sono anni che cerchiamo di far passare il messaggio che c'è una necessità seria di agire per mettere nelle condizioni di poter lavorare i professionisti. Un messaggio che chi fa politica sanitaria fa fatica a sostenere. Ci troviamo in una situazione di stallo. E sono d'accordo con lei, a farne le spese è il cittadino che ha bisogno. Vogliamo uscire dalla dinamica di potere di chi comanda. La psicoterapia è uno strumento di cura cui possono essere formati a pari livello sia gli psicologi che i medici. Ma questo è un messaggio che fa fatica ad attecchire.
Come valuta la situazione sanitaria ticinese nell'ambito della salute psichica?
Credo che a questa domanda i funzionari cantonali del settore possano rispondere con maggior precisione. Dall'osservatorio dello studio vedo però che di lavoro ce n'è, l'esigenza esiste, non si può negare. Capita inoltre che alcuni pazienti iniziano un lavoro psicoterapeutico importante con uno psicologo e che devono interrompere perché non hanno i mezzi  finanziari. Questo perché i costi non sono riconosciuti dalla Lamal. Il sintomo in alcuni casi peggiora e si arriva  infine a delle patologie più difficilmente curabili. Un disturbo che poteva essere risolto, anche con risorse minori, si trasforma in una malattia cronica che fa esplodere i costi ai 600 franchi al giorno di una clinica psichiatrica. Uno studio dell'Ufficio federale della sanità pubblica ha dimostrato che nel corso della vita almeno una persona su due si confronta con un disturbo psichico. Bisogna prendere a carico tempestivamente e con professionalità queste situazioni.

Pubblicato il

07.12.2007 03:30
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