Il sistema sanitario svizzero è uno dei sistemi sanitari più complessi al mondo. A complicare ulteriormente una materia dappertutto delicata contribuisce in maniera notevole il federalismo svizzero. Questo è, in sintesi, quanto afferma uno studio (Federalismo e spesa sanitaria regionale: analisi empirica per i Cantoni svizzeri) dell’Istituto di microeconomia ed economia pubblica dell’Università della Svizzera italiana (Usi). Gli autori dello studio sono gli economisti Luca Crivelli, Massimo Filippini e Ilaria Mosca. Il lavoro mette in evidenza come l’organizzazione del sistema sanitario svizzero sia fortemente influenzato, sia dal punto di vista della spesa sia dal punto di vista dei premi di cassa malati, dalla forma istituzionale federale. I l professor Massimo Filippini, introducendo la presentazione dello studio, ha affermato che per la Svizzera, pur avendo le dimensioni di un Länder tedesco, non è corretto parlare di un unico sistema sanitario nazionale, ma di 26 sub-sistemi cantonali. Tali sistemi sono però tra loro comunicanti per mezzo di una legge federale ben nota: la Lamal. Tale legge ha, in un certo senso, introdotto il concetto di bene meritorio per la salute pubblica. Da bene meritorio si arriva presto al concetto di service public. In pratica il Parlamento ha conferito allo Stato centrale il compito di definire un pacchetto di prestazioni riconosciute dall’assicurazione malattia obbligatoria, lasciando però ai Cantoni il compito di organizzare il servizio sanitario. In questo modo la Confederazione con la Lamal decide la spesa sanitaria di altri. Da tale situazione si rileva che il “sistema sanitario svizzero” è caratterizzato da una buona equità d’accesso; iniquità di finanziamento (spesa e sussidi diversi tra cantoni, premi assicurativi indipendenti dal reddito); diversità nell’organizzazione sanitaria a livello cantonale. Di questo abbiamo parlato con Luca Crivelli, docente universitario e co-autore della ricerca. Dottor Crivelli, lo studio non suggerisce direttamente la via da percorrere per risolvere il problema del finanziamento del sistema sanitario svizzero, ma lo fa in modo implicito. Lo studio è stato fatto nel 2002 ed è stato presentato la prima volta a Bologna nell’ambito del Convegno dell’Associazione italiana di Economia Sanitaria. In esso viene presentato un confronto sull’equità di finanziamento della sanità svizzera rispetto ad altri sistemi europei e si illustrano le conseguenze del federalismo in termini di variabilità della spesa sanitaria. Dal confronto risulta che il finanziamento della sanità svizzera è molto più iniquo di quello degli altri paesi europei, non da ultimo per le forti disparità territoriali dal punto di vista dell’equità di finanziamento. Rimettendo in discussione la ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni si potrebbe, a nostro avviso, migliorare l’equità. Un miglioramento che, di fatto, è contenuto nel progetto di seconda revisione della Lamal. Mi sembra importante precisare questo aspetto, poiché il sistema attuale è così complesso che, per il cittadino, è a volte difficile capire come stiano effettivamente le cose. Prendiamo il caso di una famiglia ticinese con due figli, il cui premio di cassa malati corrisponde al premio medio cantonale. In questo caso l’incidenza dei premi, nonostante il sistema dei sussidi, rimane quasi sempre regressiva. In altre parole, cioè, il rapporto percentuale tra premi pagati e reddito delle famiglie decresce all’aumentare di quest’ultimo, ad eccezione dei redditi compresi tra i 60 e gli 85mila franchi. Voi mettete a fuoco anche l’esasperazione che il federalismo ha nel sistema di finanziamento della sanità. Quando si parla di federalismo bisogna sapere che esiste anche una teoria economica del federalismo. Come è noto ci sono diversi modi di affrontare il tema del federalismo: c’è un approccio politologico, uno sociologico e un approccio, appunto, economico. Quest’ultimo si chiede quali funzioni dello Stato sia opportuno delegare ai vari enti locali e quali invece allo Stato centrale. Tali teorie sono state elaborate da alcuni economisti agli inizi degli anni 60 negli Usa. Quindi in un paese federalista e certamente non statalista. Le tesi di questi economisti andavano nella direzione di delegare la funzione re-distributiva il più possibile allo Stato centrale, mentre quello allocativo, la distribuzione di servizi pubblici locali, alle entità sub-centrali (Stati, regioni, ecc…). Noi in Svizzera, per quanto riguarda la sanità, abbiamo una situazione diversa, per certi versi contraria. I veri finanziatori, i re-distributori, sono le autorità locali, i cantoni. E la sanità è un tipico settore re-distributivo. Altri settori possono essere tranquillamente decentrati perché il compito fondamentale è la produzione di un servizio. Le prestazioni sanitarie dovrebbero essere finanziate negli stessi termini in tutto il territorio nazionale. Questo è uno dei concetti fondamentali di cittadinanza sociale. Oggi ci troviamo a vivere, a seguito di determinati fattori (densità dell’offerta che porta a livelli di spesa molto elevati), una situazione di re-distribuzione tra finanziamenti pubblici e finanziamenti con i premi d’assicurazione, estremamente diversa tra cantoni e cantoni. In alcuni cantoni abbiamo un finanziamento più sociale e in altri cantoni delle situazioni molto meno sociali. Faccio un riferimento all’attualità. Che cosa contribuisce a definire quale parte di spesa è a carico delle fiscalità e quale sui premi? Per esempio la struttura ospedaliera. Una struttura fortemente privata, come quella ticinese (circa la metà di posti letto), evidentemente pesa di più sulle casse malati che sullo Stato. Quando sarà approvata la 2a revisione della Lamal e i cantoni saranno chiamati a finanziare tutti i letti (pubblici e privati) le cose cambieranno. Lo studio, concorderà, è piuttosto rivoluzionario. Mette nero su bianco ciò che tanti cittadini intuiscono e cioè che c’è uno squilibrio da qualche parte nel sistema. Voi non avete pensato di fare delle proiezioni per verificare la sostenibilità finanziaria della Lamal a lungo termine? Il nostro è uno studio esplicativo e non predittivo. Per fare delle previsioni bisognerebbe mutare l’approccio; avere delle stime sulle variabili utilizzate e delle serie storiche più lunghe. Un modello sperimentale come il nostro, multivariato, permette di stabilire indicativamente qual è l’impatto, per esempio, dell’invecchiamento sulla situazione attuale. Il contributo originale dello studio è quello di dare una lettura diversa a quelle che sono le priorità di riforma del sistema sanitario svizzero. La politica cerca di modificare dei singoli tasselli senza affrontare quello che è stato un cambiamento radicale nell’impostazione del sistema sanitario: l’introduzione della Lamal. La Confederazione con la regolamentazione dettagliata delle prestazioni sanitarie ha di fatto introdotto un servizio pubblico. Questo nel 1996. Successivamente lo Stato centrale è intervenuto sempre più spesso in questo settore, incidendo nella spesa dei cantoni senza mai passare alla cassa. In pratica decide la spesa di altri. Il problema allora diventa anche istituzionale.

Pubblicato il 

16.05.03

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