I costi della salute in Svizzera sono tra i  più alti al mondo. La ragione ufficiale è che la qualità elvetica si paga cara. Ma dietro le quinte vi sono altri motivi. Ne abbiamo discusso con Gianfranco Domenighetti economista e dottore in scienze sociali, per anni direttore della Sezione Sanitaria del Dss. Oggi professore invitato di Economia e politica sanitaria presso l'Institut d'Économie et de Management de la Santé dell'Università di Losanna e professore titolare all'Usi di Lugano. Con lui abbiamo anche parlato di cassa malati unica.

Sistema sanitario: croce e delizia rossocrociato. La sua qualità non è un segreto per nessuno ma nemmeno i costi. Negli ultimi cinque anni sono cresciuti del 4,4 per cento; oggi sono pari al 12 per cento del Pil. Lo scorso anno il sistema si è inghiottito 53 miliardi di franchi. Cosa causa tutti questi costi?
I responsabili sono molti: primo fra tutti una densità di posti letto ospedalieri estremamente elevata, figlia di un sistema federale in cui ogni cantone aveva come obiettivo l'autarchia e l'autosufficienza. Tentare di ridurre questa densità è oggi un'operazione complessa perché la rete ospedaliera è ormai anche un "patrimonio politico". Il secondo responsabile degli alti costi è la durata di degenza in ospedale che in Svizzera è decisamente molto più lunga rispetto ad altri paesi. Terzo fattore: il sistema del pagamento all'atto della prestazione medica ambulatoriale è decisamente quella più inflazionista. Ma non è tutto. Il fattore determinante è l'assenza di un'istituzione di vigilanza sulla diffusione della tecnologia medico-sanitaria. In Inghilterra, Germania e altri paesi esistono infatti degli istituti che definiscono quali prestazioni sono prese a carico dal servizio sanitario nazionale. E gli studi economici lo dimostrano: è proprio la diffusione incontrollata della tecnologica il fattore più importante di crescita dei costi sanitari.
E per finire, un ulteriore fattore che ha impedito la messa in atto di politiche efficaci per contenere la crescita dei costi sono il federalismo e soprattutto la democrazia diretta, in particolare il diritto al referendum.
Un recente rapporto dell'Oms e dell'Ocse indica tra i difetti del sistema elvetico quello di non fare sufficientemente "prevenzione".
Secondo questo studio la Svizzera non ha una politica nazionale nel settore della prevenzione e della promozione. Ogni cantone, in rispetto del federalismo, può fare come meglio gli pare. Ma non sono tanto le strategie nazionali a ridurre i costi, occorre piuttosto modificare la mentalità, rendersi conto che non tutto quello che ci viene proposito dal settore medico-sanitario è utile ed efficace. Occorre una politica sanitaria di tipo culturale che miri a ricondurrre le attese dei cittadini alla realtà dell'"evidenza scientifica" e a combattere il consumismo.
Sulla sanità pesano anche gli alti prezzi dei farmaci. Anche i nostri medicamenti generici sono più cari del 25 per cento rispetto al resto dell'Europa…
Per riallacciarmi a quanto appena detto, il problema dei farmaci risiede più che altro nel loro utilizzo. Mi spiego. Ad essere aumentati non sono i prezzi quanto piuttosto le quantità prescritte. Le industrie farmaceutiche sono tra le più potenti al mondo, e il loro obiettivo , legittimo, è quello di espandersi sul mercato ed aumentare i profitti. Sempre di più queste industrie per raggiungere il loro obiettivo spendono il doppio di quanto non spendano nella ricerca per campagne di marketing aggressive indirizzate soprattutto a chi prescrive medicamenti.
E si tende a medicalizzare la vita…
Lo si fa abbassando le soglie che difiniscono il confine tra chi è sano e chi è ammalato. Se questo è l'obiettivo ideale per le case farmaceutiche, esso diventa un problema per il sistema sanitario che dovrà pagare per la medicalizzazione dei sani distogliendo risorse per curare chi è effettivamente ammalato. Altro fattore di medicalizzazione è la promozione della diagnosi precoce facendo passare il messaggio "prima si trova il male, meglio si potrà curare". Il che è vero ma solo per poche patologie e non per tutti gli individui, Questa logica è talmente irresistibile che negli Usa, ad esempio, il 50 per cento delle donne che non hanno più l'utero a seguito di isterectomia, continua a fare il pap-test per la ricerca del cancro all'utero. Proprio nelle scorse settimane il New York Times titolava "Quello che ci fa ammalare oggi è un'epidemia di diagnosi.
Ma siamo dunque in una spirale ingestibile?
Non ingestibile ma gestibile soltanto in modo autoritario. Mi spiego: siamo nell'obbligo in un prossimo futuro di pianificare sia la disponibilità dell'offerta, sia della tecnologia. Sia delle pratiche medico-sanitarie. Si dovrà così stabilire delle linee guida per la cura delle malattie più diffuse. indicando come trattarle e stabilendo fino a che livello di rischio il sistema sanitario interverrà finanziariamente. Se il paziente vorrà andare oltre quanto paga il sistema sanitario, potrà farlo ma a proprie spese.
Nel 1996 in Svizzera si è introdotta la Lamal, rendendo obbligatoria l'assicurazione malattia per ogni singolo cittadino. E i problemi non sono certo diminuiti. Ogni anno, crescono i premi, i cittadini fanno sempre più fatica a pagare il premio mensile. Si prospetta un'"americanizzazione" del sistema sanitario? 
L'aspetto più preoccupante è che Pascal Couchepin abbia accettato, su pressione delle casse malati, di introdurre nella Lamal il famoso art.64 secondo cui chi non paga i premi mensili viene escluso dalle prestazioni. Questo è molto grave, tuttavia non penso che si arriverà a una situazione come quella degli Stati Uniti: in un Paese come il nostro in cui vige la democrazia diretta, il popolo interverrebbe prima…
Ai Cantoni spetta il compito di applicare la normativa di Couchepin, il Ticino ha scelto la sua via….
E credo sia anche la peggiore che si poteva adottare. In altri cantoni, ad esempio in quelli romandi, è stato fatto un accordo con le casse malati, secondo cui sono i cantoni stessi a prendere a carico i premi di chi non è in grado di pagare.
Ma perché il sistema sanitario non ha saputo creare la necessaria concorrenza per far scendere i prezzi malgrado la presenza di numerose casse sul mercato?
Il problema di base è che la concorrenza nel campo della sanità potrebbe essere fatta sulla base della qualità delle prestazioni. Tuttavia, in Svizzera non esiste nessun indicatore di qualità che aiuti a scegliere ospedali, medici, terapie... Siccome il pacchetto delle prestazioni offerte è identico per tutti, le casse possono ridurre il prezzo dell'assicurazione solo nella misura in cui i loro affiliati consumano poco, quindi se la proporzione di buoni rischi, di solito i giovani, è elevata.
Dunque?
Se io mi trasferisco da una cassa all'altra che costa meno, devo prima di tutto assumermi i costi di transazione, non tanto monetari ma piuttosto burocratici. Ammettendo di riuscire a cambiare assicurazione, siccome la nuova cassa che mi riceve deve ricostruire delle riserve (le quali non seguono l'assicurato nel cambio di cassa) quest'ultima si vedrà costretta ad aumentare il premio dell'anno successivo. Se poi a trasferirsi sono i cattivi rischi, cioè gli anziani che consumano di più, la crescita del premio sarà ancora più importante.
Il cliente sarà sempre libero di cambiare nuovamente cassa l'anno seguente ma incontrerà sempre gli stessi ostacoli e problemi indicati. Se la concorrenza è questa….
L'11 marzo si vota sulla cassa malati unica con lo scopo di eliminare anche questi problemi. Perché non si è pensato prima a un sistema con premi proporzionali al reddito?
In effetti è molto strano visto che all'inizio del secolo scorso la Svizzera ha copiato il modello assicurativo dalla Germania che già aveva un sistema di premi proporzionale al reddito. Probabilmente, visti i costi non elevati di allora e un ricorrere decisamente più moderato alla medicina, la Confederazione optò per un sistema di premi per testa. Nel corso degli anni, la crescita dei costi ha portato ad introdurre il sistema dei sussidi che, per certi versi, è già un sistema proporzionale che però si "ferma" a certi livelli di reddito.
 Con una cassa malati unica i costi diminuiranno?
Non dobbiamo illuderci che grazie a una cassa unica i prezzi diminuiranno. Può darsi che sarà così ma può darsi anche il contrario: tutto dipenderà dal modello organizzativo che sceglierà il parlamento una  volta approvata la cassa unica. e dall'autonomia dimensionale che sarà data alla cassa. Una cosa è certa: visto lo stato di salute del sistema attuale, modifiche significative del modello svizzero si impongono a medio termine, con o senza una cassa unica.
Ma ci sono vantaggi sicuri di una cassa unica?
I vantaggi sicuri della cassa unica esistono. Prima di tutto il pagamento proporzionale al reddito, eliminando così il sistema dei sussidi. Secondariamente saranno ridotte moltissime spese amministrative: non sarà più necessario costruire un sistema di compensazione dei rischi tra i buoni (i giovani sani) e i cattivi rischi (gli anziani): una cassa unica potrà assumersi entrambi, eliminando così un costoso e pesante sistema di compensazione. Non sarà più necessario spendere soldi in pubblicità; non si dovranno più pagare dei brooker per cercare dei buoni rischi. Verranno anche eliminati i costi di trasferimento dei dossier da una cassa all'altra.
E da ultimo, una cassa unica non dovrà forse più costituirsi delle riserve perché, molto probabilmente, beneficerà di una fideiussione federale.
Dunque l'11 marzo dobbiamo votare…
Assistiamo in questi giorni a una guerra di cifre tra iniziativisti e assicuratori rappresentati da santésuisse. Per la verità ognuno sta inventando calcoli per supportare la propria idea pro o contro la cassa unica. In verità, e lo dice il testo dell'iniziativa, sarà il parlamento federale a decidere quanto pagheremo nel caso la proposta fosse accettata. Il popolo potrà dire la sua. Personalmente credo che nell'eventualità di un'accettazione dell'iniziativa, il parlamento non potrà che trovare una modalità di finanziamento che non appesantisca l'onere attualmente rappresentato dall'incidenza del premio dell'assicurazione malattia sul reddito disponibile della mitica classe media. Se così non fosse si rischierebbe la rottura della coesione sociale il che non è nell'interesse di nessuno, tanto meno della classe politica. In fondo basterebbe trasferire una parte degli oneri attualmente pagati come premi assicurativi sulla tassazione o su una percentuale delle tasse indirette.

Pubblicato il 

16.02.07..

Edizione cartacea

..
..
..
..
 
..
Nessun articolo correlato
..
..
.. ..